Cannabis in der Schmerztherapie
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Dronabinol ist eine Bereicherung in der Schmerztherapie

Das Cannabinoid wird als Rezeptur-Substanz auf BtM-Rezept verordnet
Cannabinoide wie das Tetrahydrocannabinol werden seit etwa fünf Jahren vermehrt in der Schmerztherapie eingesetzt. Die klassischen Indikationen bisher sind Tumorerkrankungen, Schmerzen bei HIV und ZNS-Erkrankungen mit vermehrter Spastik, so Dr. Thomas Nolte, niedergelassener Schmerztherapeut in Wiesbaden und Vizepräsident des schmerztherapeutischen Kolloquiums im Gespräch mit Ulrike Maronde. Der Stellenwert von Dronabinol wird in Zukunft mit Sicherheit zunehmen, weil auch durch die Grundlagenforschung mehr und mehr die Wirkungsmechanismen aufgeklärt werden.

Forschung und Praxis: Tetrahydrocannabinol oder Dronabinol wirkt nicht nur schmerzlindernd, sondern hat zusätzliche Wirkungen, die therapeutisch nutzbar sind. Bei welchen Patienten wird die Substanz eingesetzt?

Nolte: Bei Tetrahydrocannabinol handelt es sich um eine Substanz mit vielfältigen Wirkungen: Es wirkt analgetisch, spasmolytisch auf die glatte und quergestreifte Muskulatur, antianorektisch, antiemetisch, in höherer Dosis sedierend, anxiolytisch und in gewissem Umfang euphorisierend.

Cannabinoide werden seit etwa fünf Jahren vermehrt in der Schmerztherapie eingesetzt. Die klassischen Indikationen bisher sind Tumorerkrankungen, Schmerzen bei HIV und ZNS-Erkrankungen mit vermehrter Spastik.

An unserem Schmerzzentrum setzen wir Dronabinol adjuvant ein bei Patienten mit Multipler Sklerose, die eine muskuläre Spastik haben. Außerdem bei Tumorpatienten in jedem Stadium, die neuropathische Schmerzen oder mit anderen Medikamenten schwer zu lindernde Symptome haben, und zwar in der Kombination mit anderen Analgetika. Auch Patienten, die unter gastrointestinalen Schmerzen, Anorexie sowie an Übelkeit und Erbrechen leiden - dies sind zum Beispiel Tumorpatienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen - werden damit behandelt.

Wir setzen die Substanz weniger bei Schmerzpatienten mit den klassischen chronischen Schmerzen ein, weil wir für diese Gruppe mit den retardierten Opioiden gute Therapieoptionen haben.

FuP: Wie sollte mit Dronabinol behandelt werden?

Nolte: Die Substanz, die nach dem WHO-Stufenschema auf Stufe 3 eingeordnet und auf einem BtM-Rezept verordnet wird, gibt es leider noch nicht in retardierter Form. Sie steht auch nicht als Fertigarzneimittel zur Verfügung, sondern nur als Rezeptursubstanz, aus der der Apotheker das Medikament herstellt. Wir setzen es bevorzugt in den öligen Zubereitungen als Kapseln oder Tropfen ein.

Ebenso wie bei den Opioiden beginnt man die Dronabinol-Therapie in niedriger Dosierung. Man fängt mit zweimal 2,5 mg pro Tag an und steigert die Dosis, bis die individuell erforderliche Erhaltungsdosis erreicht ist - das sind meist zwischen 5 bis 10 mg dreimal täglich.

Es gibt keine definierten Tageshöchstdosen. Allerdings werden mit mehr als 30 mg pro Tag die meist unerwünschten sedierenden Effekte stärker zutage treten, so daß diese Dosis zur Zeit als Höchstdosis betrachtet werden muß.

Wichtig ist: Die Therapie mit Dronabinol ist keine Monotherapie, sondern sie muß in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept eingegliedert sein.

FuP: Wie lange dauert es, bis die erwünschte Wirkung eintritt?

Nolte: Ist die therapeutische Dosis erreicht, eine Stunde nach der Einnahme. Die Wirkung läßt nach sechs bis acht Stunden wieder nach, so daß die Dosis zwei- bis dreimal am Tag eingenommen werden muß - ebenso wie bei den Opioiden nach festem Zeitschema.

Soll die Substanz abgesetzt werden, ist eine langsame Dosisreduktion über mehrere Tage erforderlich. Bei Patienten, bei denen wir es langsam abgesetzt haben, waren keine Entzugssymptome zu sehen. Bei bestimmungsmäßigem Gebrauch ist nach meiner Erfahrung auch keine Abhängigkeit zu erwarten.

FuP: Wie steht es um die Verträglichkeit dieser Therapie?

Nolte: Die Verträglichkeit ist bis auf die Müdigkeit, die am Anfang der Dronabinol-Therapie eher stärker ausgeprägt ist, sehr gut. Die Sedierung ist dosisabhängig, es findet jedoch eine Toleranzentwicklung statt. Der sedierende Effekt liegt wahrscheinlich an der schnellen Anflutung - mit einer retardierten Galenik wäre daher eine geringere Sedierung zu erwarten.

Der sedierende Effekt kann sich bei Patienten, die mit Opioiden, Antidepressiva oder Benzodiazepinen behandelt werden, verstärken.

Dronabinol ist nicht organtoxisch und kann sehr gut mit anderen Medikamenten kombiniert werden.

FuP: Trotz seines offensichtlichen therapeutischen Nutzens hat Dronabinol in der Schmerztherapie bisher eine sehr untergeordnete Bedeutung. Woran liegt das?

Nolte: Dafür gibt es mehrere Gründe:

Zum einen gibt es bislang noch keine offiziellen Leitlinien zum Einsatz von Dronabinol. Jedoch besteht in den Fachgesellschaften weitgehend Einigkeit darüber, daß es zum Beispiel in der Palliativmedizin einen wichtigen Stellenwert hat. Auch von Neurologen, die Patienten mit Multipler Sklerose behandeln, wird diese Therapie vertreten.

Zum anderen gibt es nur die Möglichkeit der Rezepturverordnung, die in Fachkreisen nicht überall anerkannt und akzeptiert ist. Zwar ist die Substanz prinzipiell auf BtM-Rezept verordnungs- und erstattungsfähig, doch wird die Kostenübernahme von KV zu KV unterschiedlich gehandhabt, was dann zu Regreßforderungen führen kann.

Außerdem: Auch durch den Zwang, ein BtM-Rezept ausfüllen zu müssen, wird der therapeutische Einsatz behindert. Denn wenn Sie in der Roten oder Gelben Liste keine entsprechende Verordnungsmöglichkeit finden, dann behindert das nochmal mehr den Einsatz eines Medikamentes.

Ich möchte nochmals festhalten: Dronabinol ist eine Bereicherung in der Schmerztherapie und wird von uns Schmerztherapeuten aufgrund seines Wirkungsprofils vermehrt genutzt. Es wäre jedoch wünschenswert, wenn es diese Substanz auch in Retard-Galenik gäbe und sie in Deutschland als Fertigarzneimittel zur Verfügung stände, wie dies in den USA bereits seit Jahren der Fall ist. Hilfreich wären auch Leitlinien-gestützte Therapieempfehlungen.

FuP: Zum Vergleich: Welchen Stellenwert hat die Dronabinol-Therapie im Ausland?

Nolte: Im internationalen Vergleich wird Dronabinol in Westeuropa und Nordamerika therapeutisch in etwa gleichem Umfang eingesetzt.

Der Stellenwert von Dronabinol wird in Zukunft mit Sicherheit zunehmen, weil auch durch die Grundlagenforschung mehr und mehr die Wirkungsmechanismen aufgeklärt werden. So hat man zum Beispiel in den letzten Jahren Cannabinoid-Rezeptoren im ZNS identifiziert und hat gefunden, daß das Cannabinoidsystem, ähnlich wie das Opioidsystem, eine wichtige endogene Schutzfunktion ausübt. Diese kann man auch exogen, also therapeutisch durch die Anwendung von Dronabinol, nutzen.

Quelle: Ärztezeitung vom 25.10.2002
Hoffnung ist nicht die Überzeugung dass etwas gut ausgeht, sondern die Gewissheit, dass etwas Sinn hat, egal wie es ausgeht. (Vaclav Havel)
HP www.sedolin.de
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#2
Noch nen interessanten Artikel dazu gefunden :

Dronabinol hat schmerzstillende und psychotrope Effekte

Die Rezepturarznei kann auf allen Stufen der Schmerztherapie angewandt werden / Substanz läßt sich gut mit anderen Analgetika kombinieren

FRANKFURT AM MAIN (nsi). Cannabinoide wie Dronabinol (delta-9-THC) sind eine Option bei Schmerzpatienten, bei denen herkömmliche Analgetika nicht ausreichen. Seit fünf Jahren darf Dronabinol in Deutschland als Rezepturarzneimittel auf BtM-Rezept verschrieben werden. Es eignet sich auf allen Stufen des von der Weltgesundheitsorganisation vorgeschlagenen Schemas zur Schmerztherapie.

Dabei läßt sich das breite Wirkspektrum der Substanz nutzen: Sie wirkt muskelrelaxierend, antiemetisch, appetitanregend, analgetisch, anxiolytisch, antidepressiv und leicht sedierend. "Bei bestimmten Symptomkonstellationen sind die psychotropen Effekte von Dronabinol therapeutisch von Vorteil", sagte Professor Hartmut Göbel aus Kiel bei einer Fortbildung in Frankfurt am Main.

So hätten Patienten mit Aids oder mit Malignomen oft wenig Appetit und neigten zu Untergewicht, sie litten als Folge der Erkrankung häufig an Depressionen und Schmerzen. "Bei Patienten mit solchen Krankheitszeichen kann Dronabinol die seelische und körperliche Befindlichkeit und damit die Lebensqualität bessern", sagte Göbel auf der von Delta 9 Pharma unterstützten Veranstaltung. Die positiven Effekte auf die schlechte Stimmung bei somatischen Krankheiten seien erwünscht. Aber: "Bei seelischen Störungen in der Vorgeschichte sollten Cannabinoide nicht verordnet werden."

Der in Wiesbaden niedergelassene Schmerztherapeut Dr. Thomas Nolte setzt Dronabinol vor allem zur Therapie von Patienten mit Spastiken als Folge von Multipler Sklerose (MS) oder Rückenmarksverletzungen ein, aber auch bei anderen Bewegungsstörungen wie MS-bedingtem Tremor und bei Tumorpatienten mit Schmerzen. "Meist ist Dronabinol bei meinen Patienten eine Ko-Medikation", sagte Nolte zur "Ärzte Zeitung". Die Substanz lasse sich zum Beispiel gut mit nicht-steroidalen Antirheumatika oder Opioiden kombinieren. Dronabinol verstärke die analgetischen Effekte von Opioiden und könne einer Dosissteigerung dieser Arzneien entgegenwirken.

Die geeignete Dosis hängt etwa von der Indikation ab. "Wenn Dronabinol vor allem den Appetit anregen soll, ist eine Dosierung von 5 mg täglich nach der derzeitigen Datenlage optimal", berichtete Dr. Friedemann Nauck vom Malteserkrankenhaus in Bonn. 38 bis 49 Prozent der Patienten hätten in verschiedenen Studien mit einer Appetitsteigerung auf eine solche Dronabinol-Dosis reagiert, sagte Nauck. Bei Analgesie oder zur Therapie bei Bewegungsstörungen und Spastiken würden im allgemeinen 7,5 bis 10 mg täglich verordnet.

Warum ist das Cannabinoid hierzulande nicht als Fertigpräparat zugelassen? "Das hat Vorteile", sagte Dr. Christoph Konrad vom Universitätsklinikum Mannheim. Denn so sei die Verwendung weniger an bestimmte Indikationen gebunden. Wichtig: "Die Anwendung der Substanz braucht Zeit." Sie eigne sich nicht, einen Akutschmerz rasch zu lindern.

Quelle : Ärztezeitung vom 25.05.2003
Hoffnung ist nicht die Überzeugung dass etwas gut ausgeht, sondern die Gewissheit, dass etwas Sinn hat, egal wie es ausgeht. (Vaclav Havel)
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