14.03.2009, 15:59
13. März 2009, 15:25
Falsche Injektionen auf Intensivstationen
Hoher Stresslevel führt zu gehäuften Fehlern bei der Verabreichung von Medikamenten - Systeme zur Fehlermeldung dringend gefragt
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Wien - In der Intensivbetreuung in Krankenhäusern kommt es häufig zu Fehlern in der Verabreichung von Medikamenten. Das zeigt eine heute im British Medical Journal veröffentlichte Studie. Die Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin rief dazu weltweit Krankenhäuser auf, medizinische Fehler bei injizierten Medikamenten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums von 24 Stunden anonym zu dokumentieren. "Die Bereitschaft zur Teilnahme war groß. Vielen war es ein Anliegen, über die Problematik zu berichten", so Studienleiter Andreas Valentin von der Krankanstalt Rudolfstiftung in Wien. 113 Intensivstationen in 27 Ländern legten in der Folge ihre Berichte vor.
Fehlerquote bei Routinetätigkeiten am höchsten
Die Ergebnisse der Studie sind alarmierend: Bei 441 von 1.300 untersuchten Patienten kam es zu medizinischen Fehlern im Bereich der injizierten Medikamentengabe.
Fast die Hälfte der betroffenen Patienten war während der 24-stündigen Beobachtungszeit sogar mehrmals von einem Fehler betroffen.
Sieben Patienten hatten mit Folgeschäden zu kämpfen, fünf Patienten starben.
Die Fehler passierten bei der Verabreichung verschiedener Arzneimittel, wie Insulin, Blutgerinnungshemmer.
Die häufigsten Fehler gingen auf den falschen Zeitpunkt der Verabreichung und eine falsche Dosierung zurück.
69 Prozent der Fehler passierten während Routineaufgaben, bei Notfallsituationen war die Fehlerquote wider Erwarten geringer.
Schwachstelle Injektion
"Die gefundenen Probleme betreffen alle untersuchten Gesundheitssysteme", betont Studienleiter Andreas Valentin.
Nur eine von fünf Intensivstationen habe während des 24-stündigen Beobachtungszeitraums über keine Missgeschicke berichtet.
"Es ist ein ernstes Problem. Ein besonderer Schwachpunkt in der Sicherheit der Patienten stellt die Verabreichung von Injektionen dar", so Valentin.
"Die Komplexität der Behandlungen steigt ständig. Bessere Organisationsformen wie Systeme zur Fehlermeldung oder Routineuntersuchungen beim Schichtwechsel könnten das Risiko von Fehlern deutlich verringern", so der Wiener Mediziner.
Per Fragebogen wurde das Personal auch darüber befragt, was zu diesen Fehlern geführt habe.
"33 Prozent der Fehler geschahen laut Angaben aufgrund von Arbeitsüberlastung, Stress und Übermüdung. Das ist ein realistischer Wert", so Valentin.
Es sei verständlich, dass im Intensivbereich ein höherer Stresslevel herrsche als anderswo. "Doch dahinter stecken lange Arbeitszeiten der Ärzte sowie oft ungenügende Freizeiten auch beim Pflegepersonal", erklärt Valentin. Bessere Arbeitsorganisation könne der Übermüdung durchaus entgegenwirken.
Andere genannte Gründe betreffen Medikamentennamen, die vor kurzer Zeit geändert wurden, die schlechte Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal sowie das Abweichen von Protokollen.
Keine Schuldzuweisungen, sondern mehr Aufmerksamkeit gefragt
Valentin betont, die Studie solle niemandem die Schuld an medizinischen Fehlern zuschieben, sondern Aufmerksamkeit für die Brisanz des Themas erreichen.
"Man muss die Realität des komplexen Systems der Intensivbetreuung anerkennen. Dennoch braucht es stärkere präventive Maßnahmen und einen geschärften Blick auf die Probleme. Wird ein Fehlerberichtssystem etabliert, verringert sich das Risiko um 30 Prozent."
Auch die bessere Überprüfung von Infusionsgeräten besonders zu Beginn der Dienstschicht bringe auf einfache Weise eine Verbesserung der Situation. "Das ist der positive Aspekt der Studie", so der Wiener Intensivmediziner. (red)
Quelle: derstandard.at http://derstandard.at/?id=1234509397065
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Schwachstelle INFUSION. Mein Sohn lag in seinem Blut, es spritze bis an die Decke. Alles war voller Blut.
Kein Mensch bekam etwas mit. Ich kam pünktlich auf die Minute zur Besuchszeit in seinem Zimmer, in der Zeit dazwischen durfte ich nicht bei ihm sein. Da wurden Studenten durchgelotst bzw. die Schwestern wollten in Ruhe Kaffe trinken und mit den Ärzten flirten. Eine fast unmenschliche Quälerei für mich.
Der Perfusor, an den zu dem Zeitpunkt ca. 7 Medikamente konstant liefen, gab kein Anzeichen von Überdruck oder so.
Ich lief zum Stationsarzt. Der kam mit mir und wurde aschfahl.
Ich wurde aus dem Raum geschickt. Da wollen sie sich natürlich nicht zusehen lassen.
mein sohn wurde zu dem Zeitpunkt u.a. mit Fentanyl, Trapanal, Diuretika, Natriumbikarbonat 80%,Gluckose 70% und mehr "behandelt".
Er wurde ins Nirvana gespritzt, unnötig und kriminell.
In der Akte nachzulesen, natürlich nicht dieser Vorfall, der wird wie anderes verschwiegen.
Warum kann mir niemand dabei helfen seine Krankenakte zu interpretieren? Es würde mir so helfen, zu verstehen.
Ich wäre sehr dankbar, ich bin freundlich, unaufdringlich, einen kleinen Geldbetrag kann ich bezahlen, 370 Euro, mehr ist leider nicht so gut möglich.
Die Pflege meines Kindes hat mich unverschuldet in die Armut gestoßen.
Alle diese höchstpotenten Medikamente liefen unkontrolliert in den zentralen venenkatheder meines Kindes / d.h. direkt zum herzen für eine schnelle Verteilung der Gifte/ Medikamente.
Der Körper meines Sohnes wurde auf das äußerste malträtiert, als die Systeme versagten.
Er kollabierte, sein Gehin schwoll an, die Sauerstoffzirkulation brach zusammen, er wurde mutmaßlich in der Nacht erneut reanimiert... er glitt in ein Koma.
Aus dem er seit 10 Jahren nicht erwacht ist. Die Ärzte, die ihn misshandelten, sind völlig straffrei geblieben.
Bitte melden Sie sich per Mail bei mir, könnten Sie mir weiterhelfen bei der Interpretation der medizinischen Ereignisse.
Ich bin ein angenehmer Zeitgenosse, keine Sorge.
Nur bei meinem kranken Sohn verstehe ich keinen Spaß, da meine ich es ernst.
Falsche Injektionen auf Intensivstationen
Hoher Stresslevel führt zu gehäuften Fehlern bei der Verabreichung von Medikamenten - Systeme zur Fehlermeldung dringend gefragt
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Wien - In der Intensivbetreuung in Krankenhäusern kommt es häufig zu Fehlern in der Verabreichung von Medikamenten. Das zeigt eine heute im British Medical Journal veröffentlichte Studie. Die Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin rief dazu weltweit Krankenhäuser auf, medizinische Fehler bei injizierten Medikamenten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums von 24 Stunden anonym zu dokumentieren. "Die Bereitschaft zur Teilnahme war groß. Vielen war es ein Anliegen, über die Problematik zu berichten", so Studienleiter Andreas Valentin von der Krankanstalt Rudolfstiftung in Wien. 113 Intensivstationen in 27 Ländern legten in der Folge ihre Berichte vor.
Fehlerquote bei Routinetätigkeiten am höchsten
Die Ergebnisse der Studie sind alarmierend: Bei 441 von 1.300 untersuchten Patienten kam es zu medizinischen Fehlern im Bereich der injizierten Medikamentengabe.
Fast die Hälfte der betroffenen Patienten war während der 24-stündigen Beobachtungszeit sogar mehrmals von einem Fehler betroffen.
Sieben Patienten hatten mit Folgeschäden zu kämpfen, fünf Patienten starben.
Die Fehler passierten bei der Verabreichung verschiedener Arzneimittel, wie Insulin, Blutgerinnungshemmer.
Die häufigsten Fehler gingen auf den falschen Zeitpunkt der Verabreichung und eine falsche Dosierung zurück.
69 Prozent der Fehler passierten während Routineaufgaben, bei Notfallsituationen war die Fehlerquote wider Erwarten geringer.
Schwachstelle Injektion
"Die gefundenen Probleme betreffen alle untersuchten Gesundheitssysteme", betont Studienleiter Andreas Valentin.
Nur eine von fünf Intensivstationen habe während des 24-stündigen Beobachtungszeitraums über keine Missgeschicke berichtet.
"Es ist ein ernstes Problem. Ein besonderer Schwachpunkt in der Sicherheit der Patienten stellt die Verabreichung von Injektionen dar", so Valentin.
"Die Komplexität der Behandlungen steigt ständig. Bessere Organisationsformen wie Systeme zur Fehlermeldung oder Routineuntersuchungen beim Schichtwechsel könnten das Risiko von Fehlern deutlich verringern", so der Wiener Mediziner.
Per Fragebogen wurde das Personal auch darüber befragt, was zu diesen Fehlern geführt habe.
"33 Prozent der Fehler geschahen laut Angaben aufgrund von Arbeitsüberlastung, Stress und Übermüdung. Das ist ein realistischer Wert", so Valentin.
Es sei verständlich, dass im Intensivbereich ein höherer Stresslevel herrsche als anderswo. "Doch dahinter stecken lange Arbeitszeiten der Ärzte sowie oft ungenügende Freizeiten auch beim Pflegepersonal", erklärt Valentin. Bessere Arbeitsorganisation könne der Übermüdung durchaus entgegenwirken.
Andere genannte Gründe betreffen Medikamentennamen, die vor kurzer Zeit geändert wurden, die schlechte Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal sowie das Abweichen von Protokollen.
Keine Schuldzuweisungen, sondern mehr Aufmerksamkeit gefragt
Valentin betont, die Studie solle niemandem die Schuld an medizinischen Fehlern zuschieben, sondern Aufmerksamkeit für die Brisanz des Themas erreichen.
"Man muss die Realität des komplexen Systems der Intensivbetreuung anerkennen. Dennoch braucht es stärkere präventive Maßnahmen und einen geschärften Blick auf die Probleme. Wird ein Fehlerberichtssystem etabliert, verringert sich das Risiko um 30 Prozent."
Auch die bessere Überprüfung von Infusionsgeräten besonders zu Beginn der Dienstschicht bringe auf einfache Weise eine Verbesserung der Situation. "Das ist der positive Aspekt der Studie", so der Wiener Intensivmediziner. (red)
Quelle: derstandard.at http://derstandard.at/?id=1234509397065
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Schwachstelle INFUSION. Mein Sohn lag in seinem Blut, es spritze bis an die Decke. Alles war voller Blut.
Kein Mensch bekam etwas mit. Ich kam pünktlich auf die Minute zur Besuchszeit in seinem Zimmer, in der Zeit dazwischen durfte ich nicht bei ihm sein. Da wurden Studenten durchgelotst bzw. die Schwestern wollten in Ruhe Kaffe trinken und mit den Ärzten flirten. Eine fast unmenschliche Quälerei für mich.
Der Perfusor, an den zu dem Zeitpunkt ca. 7 Medikamente konstant liefen, gab kein Anzeichen von Überdruck oder so.
Ich lief zum Stationsarzt. Der kam mit mir und wurde aschfahl.
Ich wurde aus dem Raum geschickt. Da wollen sie sich natürlich nicht zusehen lassen.
mein sohn wurde zu dem Zeitpunkt u.a. mit Fentanyl, Trapanal, Diuretika, Natriumbikarbonat 80%,Gluckose 70% und mehr "behandelt".
Er wurde ins Nirvana gespritzt, unnötig und kriminell.
In der Akte nachzulesen, natürlich nicht dieser Vorfall, der wird wie anderes verschwiegen.
Warum kann mir niemand dabei helfen seine Krankenakte zu interpretieren? Es würde mir so helfen, zu verstehen.
Ich wäre sehr dankbar, ich bin freundlich, unaufdringlich, einen kleinen Geldbetrag kann ich bezahlen, 370 Euro, mehr ist leider nicht so gut möglich.
Die Pflege meines Kindes hat mich unverschuldet in die Armut gestoßen.
Alle diese höchstpotenten Medikamente liefen unkontrolliert in den zentralen venenkatheder meines Kindes / d.h. direkt zum herzen für eine schnelle Verteilung der Gifte/ Medikamente.
Der Körper meines Sohnes wurde auf das äußerste malträtiert, als die Systeme versagten.
Er kollabierte, sein Gehin schwoll an, die Sauerstoffzirkulation brach zusammen, er wurde mutmaßlich in der Nacht erneut reanimiert... er glitt in ein Koma.
Aus dem er seit 10 Jahren nicht erwacht ist. Die Ärzte, die ihn misshandelten, sind völlig straffrei geblieben.
Bitte melden Sie sich per Mail bei mir, könnten Sie mir weiterhelfen bei der Interpretation der medizinischen Ereignisse.
Ich bin ein angenehmer Zeitgenosse, keine Sorge.
Nur bei meinem kranken Sohn verstehe ich keinen Spaß, da meine ich es ernst.
http://www.huahinelife.de
Es ist unklug, das Leben nach dem Zeitbegriff abzumessen. Vielleicht sind die Monate, die wir noch zu leben haben, wichtiger als alle durchlebten Jahre. (Leo Tolstoi)
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